КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (РУКОВОДСТВА) КАК ИНСТРУКТИВНЫЙ ТЕКСТ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (РУКОВОДСТВА) КАК ИНСТРУКТИВНЫЙ ТЕКСТ
Аннотация
Клинические рекомендации (руководства, гайдлайны) представляют собой документы, разрабатываемые с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решений врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определенных клинических ситуациях. Возрастающая роль клинических рекомендаций в Российской Федерации обусловлена вступлением в силу с 1 января 2019 г. поправок в части клинических рекомендаций к Федеральному закону от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Гайдлайны в настоящее время – это директивы, обязательные к исполнению документы, содержащее структурированную информацию по каждому конкретному заболеванию / состоянию. Учет новых условий использования руководств (переход от диспозитивности к императивности применения) детерминирует применение коммуникативно-прагматического подхода к анализу данного рода текстов, так как на первое место выходит совокупность факторов, влияющих на формирование инструктивного текста, таких как сфера общения и специфика ситуации инструктирования, интенции коммуникантов, социальные статусы и социальные роли адресанта и адресата, характер отношений между ними.
1. Введение
В качестве предмета исследования нами выбран жанр клинических рекомендаций (руководств, гайдлайнов), что объясняется, на наш взгляд, ведущей ролью данного жанра в научной медицинской коммуникации и коммуникации в профессиональной сфере. Статья посвящена рассмотрению клинических руководств в контексте их принадлежности к наджанру инструкции – речевому акту (директиву и прохибитиву), типу текста, получающему реализацию в частных жанрах в аспекте дискурсивно-ситуативной отнесенности.
Для анализа нами избран коммуникативно-прагматический подход, учитывающий совокупность факторов, влияющих на формирование инструктивного текста (сфера общения, особенности ситуации инструктирования, интенции коммуникантов, социальные статусы и роли адресанта и адресата, характер отношений между ними). Актуальность исследования определяется, в первую очередь, гибридным характером данного жанра. Клинические руководства можно рассматривать как тексты, для которых характерна междискурсивная, межстилевая и межжанровая контаминация , . Материалом послужили тексты клинических рекомендаций для врачей, фельдшеров, парамедиков и медсестер (в количестве 96 единиц) и клинические руководства для пациентов (в количестве 45 единиц) за период с 2022 по 2023 год.
2. Основные результаты
Основными отличиями инструктивных текстов в медицинской сфере является то, что они содержат рекомендации либо прямые побуждения к действиям, включающие алгоритмы – системы точных и понятных предписаний о содержании и последовательности выполнения конечного числа действий, предупреждения, касающиеся побочных явлений, негативного влияния на организм и т.п.
Вопрос типологической характеристики клинических рекомендаций (руководств, гайдлайнов) остается малоизученным по сей день. Под клиническими рекомендациями понимается документ, разрабатываемый с целью оптимизации медицинской помощи и поддержки принятия решений врачом, другим медицинским работником и пациентом в отношении медицинских вмешательств в определенных клинических ситуациях. Он определяет виды, объем и индикаторы качества медицинской помощи гражданам при конкретных заболевании, синдроме или клинической ситуации (ГОСТ Р 56034-2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения). Общие положения»). В настоящее время Минздравом РФ (Письмо Министерства здравоохранения РФ от 28 июля 2022 г. № 17-4/И/2-12321) проводятся работы, имеющие своей целью гармонизацию регулирующей оказание медицинской помощи населению нормативно-правовой базы, систематизацию врачебных тактик и методов лечения, применяемых при оказании услуг в здравоохранении. В качестве основного инструмента контроля используются клинические рекомендации, которые после внесения поправок в законодательстве получили новый статус (обязательность применения) и стали называться клиническими руководствами.
Таким образом клинические рекомендации приобрели статус (окончательное реформирование системы здравоохранения запланировано на 2024 год) обязательного для применения инструктивного (инструктирующего , , ) текста, занимающего важные позиции в научной, профессиональной и социальной сферах, правового акта, неисполнение которого может иметь юридические последствия.
Клинические рекомендации оказались вписанными в систему инструктивных текстов, однако так и не получили лингвистического описания в научной литературе (одновременно с этим свойство облигаторности получили порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи – документы, регламентирующие процесс оказания медицинской помощи населению, маршрутизацию пациента, ресурсное обеспечение медицинской организации, осуществляющие контроль качества предоставления медицинских услуг и обоснование затрат).
Являясь в данный момент документами сферы управления лечебно-диагностическим процессом, они относятся наряду с законами, указами, постановлениями, подзаконными актами, методическими указаниями, инструкциями вышестоящих органов к директивным и информационно-инструктивным (научно-методическим) типам текстов , а по мнению М.А. Гладко, входят в ядро консультативно-инструктивных жанров .
С точки зрения содержательно-интенционального наполнения и языкового воплощения жанра клинические руководства можно считать когнитивно-волюнтивным , коммендативным или прескриптивным типом текста с дескриптивными (описательными), нарративными (повествовательными), аргументативными (убеждающими), экспланаторными (поясняющими)элементами .
Цель клинических руководств для врачей – не столько проинформировать адресата о порядке и способах выполнения определенных действий, сколько побудить адресата к их выполнению, заставить действовать в рамках правового поля при оказании медицинских услуг.
Отдельно стоит рассматривать такую жанрово-форматную разновидность клинических руководств, как руководства для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними. Их задачей не является каузировать выполнение действий или заставить адресата следовать им , однако выполнение предложенных в них алгоритмов в связи с обусловленностью осознаваемой адресатом практической целесообразностью условно облигаторно, а невыполнение косвенно наказуемо, так как может привести к ухудшению здоровья и смерти пациента .
3. Обсуждение
К особенностям клинических руководств как инструктивных текстов относятся нестандартность реализации категории адресата, разноформатность (не всегда эти виды инструктивных текстов – малоформатный жанр ), наличие иных прагмалингвистических характеристик, нежели у жанра классического инструктивного текста (наряду с прототипичностью, вариативностью, информативностью, бенефактивностью, прескриптивностью, интертекстуальностью, емкостью формальной репрезентации , массовостью, безличностью и анонимностью адресата; имперсональностью адресанта (в его роли выступает обобщенный субъект – группа экспертов), жесткостью структурной организации ; нами были выделены конвенциональность, нададресатность, валидность, непрямая интерактивность, мультимодусность, эмотивная тональность и диалогичность.
Конвенциональность и нададресатность учитывают существование нормативно-правовых актов в качестве инструментов, регулирующих взаимоотношения участников коммуникации, валидность предполагает процесс утверждения руководств, приобретение ими законности, юридической силы, непрямая интерактивность подразумевает участие в процессе создания текста как автора, так и адресата, мультимодусность характеризуется использованием вербальных и невербальных способов передачи информации и как следствие – наличием креолизованных текстов гайдлайнов, эмотивная тональность связана с репрезентацией общего психоэмоционального состояния коммуникантов, является текстовым проявлением субъективной модальности.
Неизменными остаются базовая инструктивная содержательно-интенциональная основа, прескриптивная тональность, интенция научения, типовое содержание, включающее совокупность алгоритмов и рекомендаций, адресанта и адресата (-ов) текста .
Функции, выполняемые инструктивными текстами, как правило, ограничиваются информативной (сообщение сведений в сжатой и доступной, понятной для рядового потребителя форме), прескриптивной (предписание порядка и способа выполнения действий) и регулятивной (побуждение к действию) , . Данный список релевантен клиническим рекомендациям для медперсонала. Клинические рекомендации для пациентов выполняют кроме вышеперечисленных фатическую (установить контакт), кумулятивную (собрать и зафиксировать данные по определенному вопросу), аттрактивную (привлечь внимание к важным аспектам профилактики и лечения), прагматическую (функцию воздействия) – повлиять на интеллектуальное и эмоциональное состояние адресата речи, акцентирующую (заострить внимание на особо важных проблемах в ходе диагностики, лечения, реабилитации), персонифицирующую (способствовать актуализации личностных смыслов за счет ярко выраженной субъективной направленности, ориентированности на диалог), экспликативную (сообщить дополнительную информацию о том или ином заболевании / состоянии, пояснить, конкретизировать исходные сведения) и репрезентативную (представить информацию о медицинских товарах и услугах в рекламных целях) функции.
Реализация категории адресации. Главной особенностью коммуникативной ситуации, в которой используется текст клинического руководства с позиции прагмасемантического подхода, можно считать принципиальную разницу между адресантом (автором) и адресатом (условным лицом / группой лиц, для которых данное руководство написано): адресант, как правило, является специалистом в конкретной предметной области, адресат – нет .
Руководство (рекомендации, инструкция) в медицинской среде – социально-коммуникативное явление, в основе которого лежит взаимодействие адресанта (который является представителем института здравоохранения) и адресата (медицинского работника, пациента – потребителя медицинских услуг), погруженными в сферу опосредованного общения , вторичный жанр конвенциональных текстов, в котором предписываются связанные последовательности действий, шагов, операций, мероприятий, а также запреты на определенные виды действий или бездействия , форма письменного, подготовленного общения без обратной связи в официальной профессиональной обстановке . То есть клинические рекомендации могут быть адресованы пациентам (демонстрируют полное отсутствие каких-либо сходств между адресантом и адресатом), медицинскому сообществу: врачам и другим специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием (высшему медицинскому персоналу) – для них характерна тождественность адресанта и адресата (по уровню и профилю образования, социальному и интеллектуальному статусу, сфере деятельности и др.); среднему медицинскому персоналу (парамедикам, фельдшерам, медсестрам, акушерам, инструкторам по лечебной физкультуре и т.д.) – они находят частичное тождество между адресантом и адресатом (по профилю образования, сфере деятельности). Таким образом, возможны три пресуппозиции текста клинических руководств: адресат тождественен адресанту по уровню специальных знаний (ситуация академического подстиля); адресат примерно равен автору с точки зрения познаний в специальной области (ситуация учебно-научно подстиля), и адресат – это лицо, обучаемое автором в данной сфере знаний (ситуация научно-публицистического подстиля).
Адресат клинических рекомендаций является обобщенно-индивидуальным, он не называется по имени и, как правило, лично не известен автору . Наряду с обобщенным автором и обобщенным адресатом присутствуют и обобщенные третьи лица – надзорные и законодательные инстанции, соблюдение предписаний которых требуется от адресата (врачей, фельдшеров, парамедиков, медицинских сестер и т.д., но не для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними).
Речевой жанр инструкции (клинические рекомендации не являются исключением) имеют и выполняющего регламентирующую и информирующую функции нададресата – нормативный акт, регулирующий взаимоотношения, между участниками коммуникации (в данном случае это Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ).
Прескриптивная тональность текста. Обязательность исполнения предписаний из клинические руководств для медперсонала (деонтических инструкций) диктуется правовыми нормами, в них соблюдение принципа вежливости неуместно, так как такие тексты отличаются наибольшей категоричностью выражения побуждения.
В клинических рекомендациях для пациентов и лиц, осуществляющих уход за ними (недеонтические инструкции) действие принципа вежливости обусловлено фактором адресата, т.е. зависит от того, кому предназначена инструкция.
Несмотря на условную (для пациентов) или безусловную (для врачей) облигаторность выполнения предписанных действий, в текстах клинических руководств превалируют конструкции с глаголами рекомендуется / не рекомендуется или причастием рекомендован (-а, -о, -ы):
Рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования сердечного ритма взрослым пациентам с ДМПП и сопутствующими нарушениями ритма и / или проводимости с целью выявления последних, и при необходимости подбора терапии.
(Дефект межпредсердной перегородки. Клинические рекомендации)
Измерение фракции выброса рекомендуется большинству пациентов перед началом введения некоторых препаратов химиотерапии.
(Острый лимфобластный лейкоз. Клинические рекомендации для пациентов)
В случае если ребенок выплюнул или срыгнул часть вакцины, вводить дополнительную дозу не рекомендуется, так как измененный режим дозирования не изучался в клинических исследованиях. Оставшиеся дозы следует вводить согласно схеме вакцинации.
(Ротавирусный гастроэнтерит у детей. Клинические рекомендации)
Рекомендовано определение-HLA антигенов (генов) I и II классов реципиенту и донору, проба на совместимость иммунных антител реципиента к антигенам главного комплекса гистосовместимости донора.
(Прижизненное донорство почки. Клинические рекомендации)
Людям, прошедшим через такое лечение, угрожают проявления нейротоксичности, и им может быть рекомендовано нейропсихологическое тестирование.
(Острый лимфобластный лейкоз. Клинические рекомендации для пациентов)
Каждая рекомендация в руководствах для медперсонала оценивается по шкале убедительности: сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными), условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и / или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными, слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными). В клинических руководствах для пациентов такой градации нет.
Для клинических руководств в значительной степени характерно использование модальных модификаторов предиката: должен (выражает наиболее авторитарный оттенок необходимости каузируемого действия), следует (служит для выражения мнения прескриптора, тем самым он снижает категоричность директивного речевого акта), нужно / надо, можно (делает акцент на наличии возможностей для осуществления действия):
Учитывая высокую эффективность ПВТ ОГС выбор схемы ПВТ должен быть основан на взвешенном анализе безопасности режима терапии и экономической целесообразности применения той или иной схемы лечения.
(Острый гепатит С (ОГС) у взрослых. Клинические рекомендации)
При диагностировании внезапной и острой идиопатической потери слуха тональная аудиометрия должна быть проведена не позднее суток от первого обращения.
(Нейросенсорная тугоухость у взрослых. Клинические рекомендации)
При проведении вакцинопрофилактики РВИ нужно руководствоваться действующими нормативными и методическими документами по организации иммунизации, и прежде всего Национальным календарем профилактических прививок РФ и Календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям.
(Ротавирусный гастроэнтерит у детей. Клинические рекомендации)
Следует помнить, что основным, или первичным, методом лечения рака почки является операция.
(Рак почки. Клинические рекомендации для пациентов)
Также в руководствах частотны повелительные конструкции, выраженные сочетанием инфинитива с модальными словами, передающими семантику необходимости, возможности / невозможности посредством включения оценочного предиката со значением рациональности, целесообразности, необходимости и подчеркивающими объективность процесса и его независимость от адресанта (предложение с инфинитивом лишено авторской субъективности и даже всякой связи с говорящим):
При ГФФ выявляют снижение активности щелочной фосфатазы ниже нижней границы нормы, при этом интерпретация результатов обязательно должна проводиться с учетом возраста и пола пациента, а также используемого реактива и его референсных значений.
(Нарушение обмена фосфора (Гипофосфатазия). Клинические рекомендации)
Необходимо правильно интерпретировать некоторые клинические признаки особых видов невусов, которые могут быть неправильно расценены как клинические признаки меланомы.
(Меланоформный невус. Клинические рекомендации)
При раке легких целесообразно проводить общий анализ крови (ОАК) и биохимический анализ крови не реже одного раза в 3 месяца.
(Рак легких. Клинические рекомендации для пациентов)
Редко, но все же используются модальные слова и конструкции (в основном представлены в руководствах для пациентов):
Но несмотря на многообразие подходов в диагностике синдрома диспластических невусов, не вызывает сомнений необходимость мониторинга группы пациентов с установленным диагнозом синдрома диспластических невусов в соответствии с любыми из перечисленных критериев.
(Меланоформный невус. Клинические рекомендации)
При этом вы, вероятно, почувствуете укол и легкое жжение во время введения лекарства, но в ходе биопсии не должно ощущаться никакой боли.
(Меланома. Клинические рекомендации для пациентов)
Если у вас повышен риск возникновения злокачественных опухолей, вам, возможно, стоит чаще проходить это обследование.
(Мезотелиома плевральная – Злокачественная мезотелиома плевры. Клинические рекомендации для пациентов)
В текстах клинических руководств широко употребляются слова всегда и никогда, которые, как правило, утрачивают темпоральную семантику и приобретают модальное значение усиления и категоричности предписания:
Наличие у пациента признаков метаболического синдрома и / или ожирения предполагает высокий риск НАЖБП, в связи с чем всегда рекомендовано плановое скрининговое обследование данной группы пациентов для выявления НАЖБП.
(Неалкогольная жировая болезнь печени у взрослых. Клинические рекомендации)
При самостоятельном осмотре всегда пользуйтесь правилом ABCDE для выявления необычных родинок.
(Меланома. Клинические рекомендации для пациентов)
Собираясь на прием к врачу, берите органайзер с собой. Никогда нельзя знать заранее, когда именно он вам пригодится.
(Рак печени. Клинические рекомендации для пациентов)
4. Заключение
Таким образом, клинические руководства представляют собой инструктивные тексты, входящие в ядро консультативно-инструктивных жанров, для которых характерны вариативность выполняемых функций, адресата (для медиков и для пациентов) и сферы коммуникации при неизменности инструктивной содержательно-интенциональной основой, прескриптивной тональности, интенции научения, типового содержания. Приобретенная текстами облигаторность применения обусловила переход клинических руководств в разряд документов сферы управления лечебно-диагностическим процессом, директивных и информационно-инструктивных (научно-методических) типов текстов, что отразилось на речевом своеобразии данных текстов в коммуникативно-прагматическом аспекте.